Incompatibilidades de la Medicina

Dedicarse a todo lo relacionado con la medicina y el cuidado de los enfermos supone adentrarse en un viaje a un mundo apasionante, pero a la vez exige un componente vocacional y un nivel de sacrificios que van más allá de tus horas de trabajo.

"Voy a intentar apuntarme este año a tal curso" "Voy a hacer tal actividad" es algo que nos decimos continuamente... olvidaos: el tiempo nos va dirigiendo a la realidad a marchas forzadas.

Este año, y coincidiendo con el comienzo del curso he tenido la oportunidad de comprobar en carne de mis compañeros y en las mías propias lo difícil que es llevar actividades paralelas a este trabajo. Y es que entre el turno "normal" de mañana, las actividades "no programadas" de las tardes, las actividades "programadas" de las tardes, las guardias, cursos, publicaciones y demás rutinas te vas adentrando poco a poco en una oscura selva de la que es complicado salir y ver la luz para poder llevar una vida normal e ir a clases de idiomas, apuntarte al gimnasio e ir con regularidad o simplemente poder hacer una visita de vez en cuando a la familia o salir algún día con los amigos. Y ya si tenéis niños...

Y luego te dicen cosas como "a ver si te cuidas más..." o mi favorita "ah, que estás de guardia...¿y a qué hora sales?" Vocación y paciencia amigos...

Creo que no viene de más recordar una famosa frase de John Lennon "La vida es aquello que te va sucediendo mientras te empeñas en hacer otros planes"

Sedaciones sin anestesista

Siempre digo que las sedaciones fuera del Servicio de Anestesia son como ir a la guerra: acabas bregando en campo del enemigo, no dispones en muchas ocasiones de todos los medios y si hay complicaciones puedes llegar a estar demasiado solo. Teniendo en cuenta todo esto me cuesta entender que muchos de los procedimientos se lleven a cabo sin contar con un anestesista. 

Es cierto que en la mayoría de las ocasiones la experiencia de los médicos que, sin ser especialistas en Anestesia, realizan sedaciones por su cuenta es tan amplia que el procedimiento casi nunca presenta complicaciones, pero sabiendo todo lo que puede pasar incluso con especialista al lado, me sigue pareciendo arriesgado. Por otro lado, el paciente puede experimentar mucha incomodidad en los casos en los que la sedación es deficiente.

Hace un tiempo sonó el teléfono para avisar desde una de las unidades que suelen realizar sedaciones porque uno de sus pacientes había sufrido una depresión respiratoria. A nuestra llegada, y tras estabilizar al enfermo, pude hablar un rato con los compañeros para intercambiar opiniones al respecto. Si bien es cierto que el "manejo anestésico" había sido muy poco agresivo, con 1 mg de midazolam, fue demasiado para un paciente que por otro lado presentaba un mal estado nutricional, una importante comorbilidad, y una polimedicación nocturna para el descanso. Muy poco tratamiento, pero en un paciente muy susceptible.

Claro, lo normal es que no pase nada...pero demos la vuelta a la tortilla: ¿En cuántos enfermos aun con sedación no puede finalizarse una exploración por "falta de colaboración"? Si las endoscopias, fibroscopias, estudios radiológicos u otros procedimientos se realizaran acompañados de un anestesista posiblemente muchos de estos estudios podrían finalizarse, y el disconfort del enfermo sería mucho menor.

Creo que el trabajo conjunto con los facultativos que realiza estas técnicas puede ser de enorme ayuda y sobre todo añade una nota de calidad a la atención del paciente.

Caso Clínico 2 (II): Solución

La paciente del caso presentó inicialmente una evolución favorable desde el punto de vista infeccioso, pero los datos hemodinámicos mostraban una escasa respuesta a aminas, resistencias vasculares sistémicas disminuídas, índice cardiaco normal e incluso elevado, y aparentemente una correcta hidratación. Tras varios días con estancamiento hemodinámico y tras estudiar las diferentes posibilidades diagnósticas probamos a administrar un bolo de terlipresina para valorar la respuesta vasopresora, siendo esta excelente. La enferma se benefició de una perfusión de terlipresina durante 48 horas y ello permitió suspender el resto de aminas.

El síndrome de hiposensibilidad adrenérgica comienza a ser bien conocido en las unidades de cuidados críticos, y se caracteriza, al igual que en esta paciente, por una falta de respuesta a las aminas convencionales con el paso del tiempo. En estos casos se hace necesario probar otras opciones y parece que tanto la vasopresina como la terlipresina pueden ser una excelente opción , solas o asociadas a otras, como la noradrenalina.

Al parecer existen datos a favor de una reducción de la mortalidad en estos casos, por lo que puede ser una interesante opción terapéutica en casos complicados.

Caso Clínico 2 (I): Cuidados Críticos

Mujer de taytantos años, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias por cuadro de hipotensión y fiebre. A la exploración destaca TA 61-34, taquicardia de 126 lpm. En gasometríapH 7,21, lactato 8 mmol, Exceso de base -8. Insuficiencia renal de probable origen parenquimatoso. Tras solicitar hemocultivos y urocultivos se aisla un bacilo gram negativo en orina en abundancia. Iniciamos tratamiento para el shock séptico y procedemos a ingreso en la Unidad de Cuidados Críticos.

Tras varios días de estancia la enferma evoluciona favorablemente desde el punto de vista infeccioso, con negativización de los urocultivos y hemocultivos (que fueron positivos con posterioridad para el mismo germen). No obstante presenta una dependiencia anormalmente alta a aminas para mantener la tensión arterial media en cifras superiories a 60 mmHg.

Entre los hallazgos más destacados de la monitorización invasiva se nos sugiere que las resistencias vasculares son muy bajas y el agua extravascular elevada, siendo el índice cardiaco ligeramente elevado. La paciente en ese momento lleva perfusión de noradrenalina a dosis de 0,78 mcg/Kg/min, y dobutamina a 9 mcg/Kg/min, tiene una TA de 81/51, FC 78 lpm, SpO2 99% con gafas nasales  3 lpm, y diuresis normales.

Tras varios días con estancamiento de parámetros decidimos probar a administrar un bolo de terlipresina... y funciona. Las resistencias vasculares mejoran, el índice cardiaco se normaliza, el agua extravascular progresivamente entra en rango de la normalidad. En 24 horas retiramos noradrenalina y dobutamina y la paciente es dada de alta de la Unidad de Cuidados Críticos a las 48 horas.

¿Qué ha podido pasar?

(Si echáis en falta datos seguramente es que no son relevantes).

SOS PRINCESA

Hola a todos,

sabéis que no me gusta meterme en asuntos oscuros y que el objetivo de este lugar es sonreír, pero en este momento no puedo hacerlo. A raíz de las últimas noticias (donde se han podido leer) nos hemos enterado de que piensan cerrar el Hospital de La Princesa en Madrid para "convertirlo" en una especie de centro geriátrico.

Yo, que he tenido la inmensa suerte de trabajar con compañeros como el gran Fernando Ramasco, que conozco el sistema de Docencia, que he podido apreciar lo maravillosamente bien que trabajan, que he disfrutado de su Curso de Medicina Perioperatoria y he contribuído a la creación de su manual de infecciosas no puedo hacer otra cosa que ayudar desde este humilde atrio a que estos magníficos profesionales no se vean afectados por el afán de recortes desproporcionados, injustos, poco coherentes y éticos que nos están imponiendo las "mentes pensantes" de este país. Y lo digo desde el conocimiento de quien está sufriendo una privatización en su propio Hospital y ve que eso de "la asistencia no va a perder calidad" le suena a cuento chino.

Os dejo el enlace desde donde podréis informaros mejor de lo que yo os hago, y donde podréis firmar en apoyo no sólo a los trabajadores del Hospital, sino también en beneficio de las casi 400.000 personas que dependen de ese centro.

http://www.peticionpublica.es/PeticaoVer.aspx?pi=E36318

Es un minuto, os lo aseguro. El Hospital de la Princesa es un Hospital de primer nivel, no permitamos que acaben con él